- ترکیب Lenvatinib–pembrolizumab (I, A؛ امتیاز ESMO-MCBS: ۴)، Axitinib–pembrolizumab (I, A؛ امتیاز: ۴) یا Cabozantinib–nivolumab (I, A؛ امتیاز: ۱) برای درمان خط اول ccRCC پیشرفته توصیه می‌شود، صرف‌نظر از گروه خطر در طبقه‌بندی IMDC.
- هیچ ترکیب ترجیحی میان مهارکننده PD-1 و TKIهای ضد VEGFR وجود ندارد و مقایسه‌های غیرمستقیم میان مطالعات مختلف توصیه نمی‌شود.
- ترکیب Ipilimumab–nivolumab برای بیماران با ریسک متوسط یا بالا بر اساس IMDC توصیه می‌شود (I, A؛ امتیاز ESMO-MCBS:4) و می‌تواند به‌عنوان یک گزینه در بیماران با ریسک مطلوب (favourable-risk) نیز مطرح شود (I, C).
- ترکیب Axitinib–toripalimab می‌تواند در بیماران با ریسک متوسط یا بالا به‌کار رود (I, C)؛ با این حال، این ترکیب هنوز تأییدیه FDA یا EMA را دریافت نکرده است.
- داروهای Sunitinib [I, C]، Pazopanib [I, C] و Tivozanib [II, C] می‌توانند به‌عنوان جایگزین‌های بالقوه برای ترکیبات مبتنی بر PD-1 در بیماران با ریسک مطلوب بر اساس IMDC استفاده شوند، زیرا شواهد روشنی از برتری ترکیبات PD-1 نسبت به Sunitinib در این گروه وجود ندارد.
-
- داروهای Sunitinib [I, A]، Pazopanib [I, A] وTivozanib [II, B] به‌عنوان جایگزین‌های ترکیبات مبتنی بر مهارکننده‌های PD-1 در درمان خط اول مطرح هستند، به‌ویژه زمانی که درمان با ICIها کنترااندیکاسیون دارد یا در دسترس نیست.
- داروی Cabozantinib نیز در بیماران با ریسک متوسط یا بالا بر اساس طبقه‌بندیIMDC که نمی‌توانند درمان مبتنی بر PD-1 دریافت کنند، گزینه‌ای مناسب محسوب می‌شود (II, A).
- ترکیبAxitinib–avelumab مزیتی در بقای کلی (OS) نسبت به Sunitinib نشان نداده است و بنابراین نسبت به درمان با TKI تک‌دارویی برتری ندارد و توصیه نمی‌شود [I, D؛ امتیاز ESMO-MCBS : ۳].
- پایش فعال (surveillance) می‌تواند در تحت‌مجموعه‌ی کوچکی از بیماران با ریسک مطلوب که دقیقاً تعریف نشده‌اند، گزینه‌ی جایگزین باشد (III, C). این رویکرد نیازمند بررسی و ملاحظات دقیق بالینی است.
- قطع درمان با مهارکننده‌های ایمنی (ICIs) پس از ۲ سال درمان باید مورد توجه قرار گیرد (IV, B).
- وقفه‌های درمانی در مصرف TKIهای ضد VEGFR به نظر نمی‌رسد اثر منفی بر اثربخشی کلی درمان داشته باشد (I, C).
- ادامه درمان با مهارکننده‌های VEGFR TKI پس از درمان خط اول با ترکیبات هدفمند علیه PD-1، استاندارد مراقبتی محسوب می‌شود [I, B].
- باید از داروهای ضد VEGFR که قبلاً استفاده نشده‌اند بهره گرفت [I, B].
- Cabozantinib داروی ارجح برای درمان خط دوم است [II, B].
- سایر گزینه‌ها نیز شامل Axitinib، Lenvatinib–Everolimus، Pazopanib، Sunitinib و Tivozanib هستند [III, B].
- در بیمارانی که در خط اول درمان با TKI ضد VEGFR دریافت کرده‌اند:
- Nivolumab (در صورت در دسترس بودن و نبود کنترااندیکاسیون) (I, A؛ امتیاز ESMO-MCBS : ۵) و Cabozantinib [I, A] هر دو باعث افزایش بقای کلی (OS) می‌شوند.
- سایر گزینه‌های قابل‌استفاده عبارت‌اند از: Axitinib، Everolimus و Lenvatinib–Everolimus [II, B].
- Belzutifan نیز گزینه‌ی جایگزین برای بیمارانی است که پس از دریافت درمان ترکیبی ضد VEGFR–PD-1 دچار پیشرفت بیماری شده‌اند (III, B؛ دارای تأییدیه FDA ولی فاقد تأییدیه EMA).